Aspecte etice cu privire la medicalizarea finalului vieții: îngrijiri paliative (de Maria Stan și Maria Aluaș) – partea a II-a

255

  1. EMPATIA

A fost descrisă ca fiind un concept care implică atât nivelul cognitiv cât și cel afectiv/emoțional. La nivel cognitiv implică abilitatea de a înțelege lumea prin ochii celorlalți, iar la nivel afectiv capacitatea de a se alătura și experimenta sentimentele altei persoane. (31)

Abundența de empatie nu poate decât să fie benefică în îngrijirile medicale și grăbește vindecarea. (32)

Răspunsul empatic are trei componente:

  • Identificarea emoției negative trăite de pacient (furie, tristețe, supărare, etc.)
  • Înțelegerea originii acestei emoții (recidivă, complicații, întârziere diagnostic, etc.)
  • Formularea unui răspuns care le corelează pe cele două și acceptarea stării pacientului ca fiind normală în situația dată (ex.: Văd că sunteți supărat că boala a reapărut și e firesc). (15)

O relație apropiată medic pacient este benefică atât pacientului cât și medicului aducându-i satisfacții profesionale, dar dacă această relație devine prea apropiată ea împiedică judecata clinică sănătoasă. Găsirea căii de mijloc, nici prea apropiat nici prea distant față de pacient, este o sarcină permanentă a medicului. Atașamentul excesiv, evitarea sau neangajarea emoțională în relația cu pacientul toate sunt forme ale devierii de la îngrijirea adecvată a pacientului. (33) 

Speranța la pacientul terminal

Atât medicii cât și pacienții consideră că o bună comunicare indiferent de dificultatea situației sădește speranța. (34)

Speranța este un răspuns necesar la o amenințare și poate fi definită ca fiind așteptarea unui rezultat pozitiv în ciuda tuturor circumstanțelor. Conține atât anticiparea a ceva pozitiv cât și o acceptare pozitivă a inevitabilului. (35)

Vă recomandăm
[adrotate group="2"]

Aspectul psiho-emoțional în comunicarea medic pacient

În cazul diagnosticării unei boli severe pacienții așteaptă de la medic un plan de tratament, informații și sprijin emoțional. Studiile demonstrează că o bună comunicare și îngrijirea oferită cu compasiune scad anxietatea și depresia, cresc abilitatea pacientului de a se adapta la situație și totodată calitatea vieții acestora. (15)

 

  1. GRIJA FAȚĂ DE FAMILIE ȘI PRIETENI

În îngrijirea pacientului terminal nu trebuie pierdute din vedere nevoile familiei, îngrijirea rudelor și a prietenilor acestuia. În relația cu familia, medicul are un rol important, cel de a discuta anumite subiecte, despre cum este înțeleasă îngrijirea acordată rudelor în suferință, referitoare la momentul despărțirii, care să fie atitudinea după încetarea din viață a bolnavului dar și despre utilitatea și eficiența acțiunilor realizate. (36)

Un studiu realizat în Marea Britanie (37) relatează faptul că pregătirea insuficientă pentru acordarea de îngrijire a dus, în mod semnificativ, la efecte negative asupra sănătății mintale a familiei care acordă îngrijire. Pe de altă parte, atunci când rudele sunt bine informate și dezvoltă o relație de lucru bazată pe încrederea personalului, poate rezulta o experiență de îngrijire mult mai adecvată. (38)

Pe tot parcursul îngrijirii, echipa de îngrijire trebuie să aibă în atenție susținerea rudelor atât pe parcursul evoluției bolii cât și după moartea acestuia, până când se restabilește echilibrul familial. (36)

Impactul depresiei asupra vieții bolnavilor, familiei și prietenilor

Depresia netratată are consecințe nefaste asupra bolnavului prin prisma faptului că intensifică celelalte simptome, ducând la izolare socială și împiedicându-l să-și rezolve „problemele neterminate”. (5)

Pe de altă parte, suferința profundă a unei persoane are efecte asupra vieților multor apropiați ai acesteia. Unele cupluri sau relațiile de prietenie se consolidează odată cu trăirea unor situații de criză, prin implicarea și sprijinul psiho-afectiv oferit unul altuia. Însă, uneori rudele și prietenii se îndepărtează de persoană sau de familia direct afectată de cancer, fapt cauzat de temerile legate de viitor și de situația financiară care va afecta viața bolnavului și implicit a celor apropiați. (36)

În țările unde este dezvoltat un sistem de îngrijiri paliative complex, pentru combaterea efectelor negative ale bolii asupra apropiaților bolnavului, sunt organizate grupuri de suport pentru familii, tineri și adolescenți, programe educaționale și religioase prin care oamenii pot descoperi noi căi de a face față suferinței aproapelui, în discuțiile despre tratament fiind implicați chiar și copiii, fapt care permite și încurajează sentimentul de utilitate al fiecărui membru al familiei. (9)

 

  1. ASPECTE ETICE 

Principii etice în îngrijirea paliativă

Principiile etice care stau la baza îngrijirilor paliative se concentrează asupra asigurării unei cât mai bune calități a vieții pentru bolnav și familie. Promovarea beneficienței și a non-dăunării pacientului presupune, pe de o parte, obligația echipei medicale de a face bine și cea de a cântări beneficiile și riscurile fiecărei decizii terapeutice asupra pacientului, iar pe de altă parte, obligația de a evita provocarea, în cunoștință de cauză, a unui rău, pacientului. (4)

Medicina paliativă presupune oferirea de îngrijiri pacientului în nucleul său familial. Astfel, conform principiilor bioetice și a legislației din România, fundamentată pe principiul autonomiei pacientului (39), acesta trebuie să-și exprime acordul cu privire la membrii familiei sau din anturaj care sunt acceptați să se implice în acordarea îngrijirilor la finalul vieții.

Asociația Europeană de Îngrijiri Paliative subliniază faptul că îngrijirile paliative pot fi generale (acordate de către medicii de familie și specialiștii care au tratat boala de bază a pacientului, oncologi etc.) și speciale (acordate de medici specialiști în paliație), fie la domiciliu, fie în unități specializate de îngrijiri paliative.

Există patru norme de bază relevante pentru oferirea îngrijirilor paliative. O primă normă cerută se referă la punerea la dispoziția pacientului a unui plan de îngrijire în avans, în cadrul căruia pacientului să-i fie descrise posibilitățile de îngrijire, să fie înțeles de către echipa de îngrijire, gradul de autonomie pe care bolnavul îl preferă, respectiv gradul în care bolnavul dorește să-i implice pe cei apropiați în îngrijire și în luarea deciziilor și care sunt persoanele din anturaj agreate de pacient pentru a-i fi în preajmă la finalul vieții. (9)

A doua normă constă în asigurarea accesului echitabil și fără întârziere la îngrijiri paliative, indiferent de vârstă, diagnostic, zonă geografică, rasă, etnie, gen sau condiție materială.

A treia normă solicitată este reprezentată de continuitatea îngrijirilor medicale pe întreg parcursul clinic al bolii. Această continuitate a îngrijirilor, rezultată din buna comunicare între specialiștii și serviciile medicale care tratează bolnavii, permite prevenirea erorilor, a sentimentului de abandon al pacientului și respectarea preferințelor și alegerilor făcute de pacient. (10)

A patra normă recomandată se referă la respectarea dorințelor bolnavului terminal în ceea ce privește locul preferat de oferire al îngrijirilor în stadiul terminal și locul în care își dorește să moară. Aceste aspecte sunt puternic influențate de structura familiei, relațiile cu rudele, cultura și religia pacientului. Studiile efectuate în mai multe țări europene (40) arată că majoritatea pacienților neoplazici (75%) preferă să moară acasă. Pacienții tineri, cei necăsătoriți sau cei cărora le-a decedat partenerul de viață preferă însă să moară în unități de tip hospice. (28) 

Demnitatea pacientului

Îngrijirea paliativă trebuie să fie acordată într-o manieră respectuoasă, deschisă și atentă la valorile, credințele și practicile personale, culturale și religioase, ghidată de legislația fiecărei țări.

Demnitatea pare a fi un concept individual, cuprinzând diferite domenii și priorități pentru fiecare pacient. Demnitatea poate fi mai degrabă considerată o proprietate intrinsecă decât un bun care poate fi afectat sau pierdut. Urmând această linie, îngrijirea paliativă ar trebui să ofere un mediu în care pacientul se poate simți demn și poate fi tratat în consecință. (4) 

Binefacerea

Acest concept implică faptul că trebuie să se facă întotdeauna totul pentru binele pacientului chiar dacă pot să apară dificultăți între echipa de îngrijire, pacient și aparținători. Cu toate acestea, se presupune că profesioniștii au abilitățile și expertiza necesare pentru a rezolva problemele, și înțelepciunea de a trimite pacientul la altcineva în cazul în care ei nu pot da rezolvare situațiilor, pentru ca problemele să nu rămână nesoluționate. (41)

Relația echipei de îngrijire cu pacientul

Asociația Europeană de Îngrijiri Paliative le recomandă specialiștilor care îngrijesc pacienții la finalul vieții să construiască o relație de colaborare cu pacientul și familia acestuia. Pacientul și familia reprezintă o unitate de îngrijire, fiind considerați parteneri importanți în planificarea îngrijirilor și gestionarea afecțiunilor. S-a dezvoltat ideea de îngrijire cu accent pe resursele și competențele pacienților, nu numai pe dificultățile întâmpinate de aceștia. În acest context, abordarea orientată către rezistență a dobândit recent o recunoaștere din ce în ce mai mare. Rezistența se referă la capacitatea pacienților de a face față bolilor incurabile și problemelor asociate și schimbării perspectivei având în vedere speranța de viață limitată.

Etapele tratamentului terapeutic pe care trebuie să le parcurgă bolnavul, dar și partenerii săi, familia și medicul curant, sunt greu de imaginat și pline de impreviziuni. De aceea, este foarte important ca pacientul să fie încurajat să își exprime sentimentele, prin întrebări atent alese de medic și solicitare de informații, pentru ca acesta din urmă să poată alege conduita de urmat. (42)

Membrii familiei pacientului sunt implicați în îngrijirea paliativă și în luarea deciziilor într-o mai mare măsură decât în medicina curativă, ei fiind învățați să efectueze manopere medicale, cum ar fi schimbarea perfuziilor, pansamentelor, hrănirea pacientului pe sondă etc. Echipa multidisciplinară de îngrijiri paliative trebuie să știe cât de mult să interfereze în familie pentru a oferi sprijin psihologic și spiritual, dar în același timp a nu leza intimitatea membrilor acesteia. (43) Totodată, medicul curant este încurajat să aibă relații armonioase cu pacientul, în literatură (42) observându-se o îmbunătățire a calității vieții pacientului, pe măsura creării relațiilor interpersonale. 

Calitatea vieții

Scopul central al îngrijirilor paliative este cel de a obține, menține și spori calitatea vieții bolnavului. Acest concept este influențat de diferiți factori biopsihosociali și culturali, existând în prezent numeroase instrumente de cuantificare a calității vieții (scale, chestionare). (3) Când pacientul se apropie de finalul vieții, pentru el sunt extrem de importante anumite trăiri, experiențe avute alături de cei dragi și, precum: managementul simptomelor, evitarea prelungirii inadecvate a momentului de a muri, obținerea controlului, retrăirea suferinței, consolidarea relației cu cei dragi. Echipa multidisciplinară care se ocupă de îngrijirea sa trebuie să cunoască cele mai importante domenii de care este afectat pacientul pentru a-i asigura confortul.

Cu toate acestea, calitatea vieții se definește și se raportează la fiecare pacient în parte, în sensul că fiecare individ hotărăște pentru sine care este nivelul minim acceptabil al calității vieții sale. Dimensiunile relevante ale calității vieții individuale, cât și prioritățile din cadrul acestor dimensiuni se schimbă adesea în funcție de evoluția bolii. Calitatea vieții pare să depindă mai mult de discrepanța percepută între așteptări și statusul real de performanță, decât de o afectare funcțională obiectivă. (4)

Cel mai important lucru este disponibilitatea specialistului de a discuta cu pacientul aceste probleme. Este importantă nu numai permisiunea de a discuta, capacitatea de a asculta, ci și facilitarea acestor discuții, prin întrebări directe, incursiuni în gândurile și sentimentele pacientului. (44) Un studiu realizat în anul 2002 (45) arată că bolnavii care au avut o dorință moderată de a trăi au supraviețuit mai mult, comparativ cu cei care au avut o dorință scăzută de a trăi și au murit mai repede.

Concepția referitoare la viață și moarte

O persoană care este pe moarte dorește să fie acceptată ca personalitate, cu toate secretele sale, în deplinătatea sa. (16) Pe de altă parte, cu cât sentimentul de a fi persoană este mai amenințat sau compromis, cu atât suferința persoanei va fi mai mare. Iar la bolnavii terminali care sunt și se simt apreciați de către cei din jurul lor, s-a observat că au luat în considerare într-o mai mică măsură, scurtarea intenționată a vieții pe cale medicală. (46) Îngrijirea paliativă nu grăbește și nici nu amână moartea pacientului, ci afirmă valoarea vieții și consideră moartea un proces natural. Moartea este privită la același nivel ca și viața, inseparabilă de aceasta și parte din ea. (4)

De asemenea, e important ca tehnologiile disponibile în medicina modernă să nu fie aplicate pentru prelungirea nenaturală a vieții. Medicii nu sunt obligați să continue tratamente inutile și istovitoare pentru pacient, iar pe de altă parte pacienții sunt îndreptățiți să refuze tratamente medicale, considerate de ei a fi inutile. (47) Totuși, acceptarea acestui gen de îngrijire nu este pur și simplu o

resemnare în fața inevitabilului. Dimpotrivă, pacientul poate duce o viață demnă, plină de sens, în compania celor dragi până la sfârșit, fără a fi nevoit să suporte simptomele chinuitoare provocate de boală. De asemenea, îngrijirea paliativă dă membrilor familiei posibilitatea să-i aducă celui drag mângâiere și sprijin. (4) 

Susținerea psihică a bolnavului și a familiei

În îngrijirea medicală de tip paliativ se aplică modelul biopsihosocial, care se bazează nu numai pe latura socială care poate avea un rol benefic asupra stării pacientului și a relațiilor cu cei din jurul său, ci și pe latura psihologică, acesta fiind privit din toate unghiurile ca fiind o persoană complexă (biologic, psihologic, social). (48)

Studii efectuate în SUA (16) arată că cele mai frecvente temeri legate de moarte sunt: a muri chinuit de dureri fizice, a muri singur sau într-o instituție, respectiv că procesul morții este mai temut decât moartea ca fenomen. Dacă se explorează temerile actuale cu privire la boală și moarte, se poate facilita accesul pacientului la propriile resurse spirituale, religioase, la forțele eului pe care le deținea în trecut și, prin aceasta, se poate crește stima de sine și se poate facilita adaptarea.

a. Suferința spirituală

Mircea Eliade scria: „Sacrul este un element în structura conștiinței și nu un stadiu în istoria acestei conștiințe”. (49) Pe lângă celelalte nivele din care este constituit omul, somatic și psihic, nu trebuie să fie înlăturat acest nivel atât de important, cel spiritual.

Filosofia de tip hospice, de origine creștină, implică atât concepția holistică a îngrijirii, cât și conștiința importanței asigurării calității vieții până în ultima clipă, modul în către se trece din această lume, nefiind indiferent. Este indicat ca medicul să sugereze pacientului și familiei să primească asistența spirituală, bineînțeles respectându-se confesiunea și tradiția fiecăruia. (19)

Asistența spirituală este abordată, în mod personal, cunoscând valoarea interioară a fiecărui pacient, năzuințele și credința sa. Există bolnavi care suferă în interiorul lor fără a-și împărtăși durerea sufletească medicului, asistentului sau celor din familie; iar în astfel de cazuri rolul cel mai important îi revine preotului care poate să-l ajute prin crearea unei legături cât mai strânse cu divinitatea, primind speranța și pacea interioară. (36)

b. Testamentul de viață (living will)

Testamentul de viață conține dorințele pacientului privind tratamentele de urmat, atunci când acesta ar deveni incapabil să ia decizii prin și pentru el însuși. De asemenea, prin acest tip de document, o persoană exprimă, dinainte, dorința sa de a nu fi menținut în viață artificial, prin tratamente „inutile” sau „extraordinare”. În general, documentele conțin refuzul unor tratamente și refuzul unei morți medicalizate și tehnicizate și, de asemenea, cu o cerere de ușurare eficace a durerii. (42)

Aspectele practice ale îngrijirii paliative cu privire la pregătirea pentru moarte se axează pe așteptările, pe dorințele pacientului. Se intenționează implementarea unor noi strategii ale îngrijirii pacientului în comunitate având la bază serviciile sociale, medicale și de asistență medicală. Este de preferat ca în cazul în care se consideră că pacientului nu-i face bine stând acasă, avându-se în vedere posibilele probleme cu care se poate confrunta la domiciliu, (de igienă, singurătate, nutriția parenterală, nevoia de oxigen, inactivitatea etc.) să fie transferat într-un centru specializat pentru a i se oferi tot ce are nevoie. (50)

Moartea

Moartea este considerată ca fiind cea mai solitară experiență pe care fiecare persoană o înfruntă. În ultima perioadă a vieții lor pacienții au nevoie de odihnă, liniște și demnitate și de tratamentele medicale oferite. Dar au nevoie și de cineva care să se preocupe de ființa lor umană. În literatură se întâlnește noțiunea de „moarte bună” ce survine la timpul potrivit, în locul potrivit, după o viață plină, în care persoana atinge propriul său sfârșit: previzibil, în pace, înconjurat fiind de cei dragi. (16)

Elementele unei morți bune au fost identificate ca fiind:

  • controlul adecvat al durerii și al altor simptome
  • evitarea unui proces prelungit al morții
  • comunicarea clară a deciziilor privitoare la pacient și familia lui
  • sentimentul că pacientul deține controlul situației și a deciziilor care îl privesc
  • găsirea sensului emoțional și spiritual al suferinței și a morții
  • întărirea relațiilor cu cei dragi, pentru evitarea singurătății. (51)

Atunci când familia este anunțată să se prezinte la centrul unde a fost în îngrijire persoana dragă lor, trebuie să li se permită să-și exprime sentimentele de durere, chiar dacă pot părea incontrolabile. (25)

Doliul și suferința

„Felul în care oamenii mor rămâne în memoria celor care vor trăi mai departe” (Cicely Saunders). Doliul reprezintă un răspuns firesc la pierdere și este o parte naturală a vieții. Tristețea și regretul profund, sentimentul culpabilității sau al neimplicării suficiente până la decesul celui drag, alternând cu irascibilitate la diverse persoane sau situații, refuzul participării la activități care altă dată creau bucurie, izolarea socială constituie „criza spirituală’’ la pierdere. (51)

Într-un studiu prospectiv de cohortă (52) s-a observat că persoanele care aveau credință spirituală reușeau să depășească mult mai ușor etapa de doliu, în comparație cu cei care nu declarau credințe spirituale și s-au recuperat mult mai greu după decesul celui drag.

Unii oameni reacționează diferit atunci când trec printr-o pierdere și, în consecință, apare o stare de suferință cronică reprezentată de gânduri repetitive, insistente și dureroase cu privire la persoana decedată, capacitatea de concentrare scade și se adaptează greu la trăirea în prezent. Trebuie observate cu atenție nevoile celor care trec prin momente dificile, recomandându-li-se, în funcție de caz, intervenții psihologice și farmacologice. (21)

 

  1. CONCLUZII

În România serviciile de îngrijiri paliative s-au dezvoltat începând cu anii 1990, ca o inițiativă a sectorului neguvernamental și ca răspuns imediat la nevoia de îngrijire pentru o categorie de pacienți slab sau deloc asistați în sistemul public de sănătate: bolnavii incurabili de toate vârstele, aflați în stadii avansate și terminale.

În Cluj-Napoca aceste îngrijiri sunt acordate la Centrul de Îngrijiri Paliative „Sfântul Nectarie” care este un proiect medico-social al Arhiepiscopiei Vadului Feleacului și Clujului și a fost edificat cu binecuvântarea mitropolitului Bartolomeu Anania la inițiativa episcopului vicar Vasile Someșanul, începând cu anul 2009.

Acest centru cuprinde o unitate spitalicească cu 20 de paturi, farmacie, ambulator și un centru de zi, o capelă, o sală de conferințe și chilii pentru călugărițele care împreună cu preotul Centrului acordă asistența spirituală necesară pacienților și familiilor lor. Bolnavii sunt îngrijiți de 53 de angajați, cu pregătire în domeniul îngrijirii paliative.

Întrucât numărul solicitanților depășește cu mult numărul locurilor disponibile în acest centru, se impune nevoia unor noi inițiative și un interes crescut pentru acești bolnavi și pentru familiilor lor.

 

Despre autor
Maria Aluaș este lector dr. în Științe Socio-Umaniste și Istoria Medicinii, Universitatea de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca și Centrul de Bioetică, Universitatea Babeș-Bolyai, Cluj-Napoca. Maria Stan este absolventă a Universității de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu din Cluj-Napoca.

BIBLIOGRAFIE

1. Davies E, Higginson IJ (ed.). Palliative Care. Fondazione Floriani: WHO; 2004.
2. World Health Organisation (2012). Palliative care.
[http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/], accesat la 18.01.2015.
3. Nye A. The Evolution of the Concept of Medicalization in the Late Twentieth Century. Journal of the Behavioral Sciences 29 (2003); 115-129.
4. Ioan B, Astărăstoae V. Dileme etice la finalul vieții. Iași: Polirom; 2013.
5. Twycross R, Wilcock A. Symptom Management in Advanced Cancer. 3rd ed. Oxford: Radcliffe Medical Press; 2001.
6. Curs de îngrijiri paliative.
[http://www.sanitaracl.ro/index.php/biblioteca/doc_download/101-ingrijireapaliativa] accesat la 27 iulie 2015.
7. Seely, J.F., Scott, J.F., Mount, B.M. The need for specialized training programs in palliative medicine. Canadian Medical Association Journal. 1997;157(10):1395-7.
8. Stephen R, Connor, Carla A, Marcia LL, George B, Lee R, et. al. National standards in palliative care. 1st ed. SUA; 2002.
9. Cherny N I, Radbruch L, Recomandările Asociației Europeane de Îngrijiri Paliative (EAPC) pentru utilizarea sedării în îngrijirea paliativă. [http://www.eapcnet.eu/LinkClick.aspx?fileticket=01VeALzjc0w%3D&tabid=742],
accesat 18 ianuarie 2015
10. Radbruch L., Payne S. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1. European Journal of Palliative Care. 2009; 17(1):278-89.
11. Mendelson, D., Stoltzfus, J.T., Ashby, M. Legal aspects of end of life treatment in Australia, Canada, the United States, The United Kingdom, Poland, France, Germany, Japan and the Netherlands. Proceedings of the 10th World Congress on
Pain. Progress in Pain Resource Management. 2003; 24:803.
12. Astărăstoae V, Gavrilovici C, Vicol M, Gergely D, Sandu lon. Etica și nondiscriminarea
13. Hegarty, M, Currow, D. Palliative aged care: collabo-rative partnerships between gerontology, geriatrics and palliative care. Internatinal Journal of Gerontology. 2007;1:112-7.
14. Council of Europe, Committee of Ministers, 2003. Recommendation 24 of the Committee of Ministers to member states on the organisation of palliative care. Available from: https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=85719 [accesat 15 februarie
2015].
15. Moșoiu D.V. Comunicarea în cancer [teză de doctorat]. Brașov; 2009.
16. Skolka E. Aspecte ale asistenței bolnavului aflat în stadiul terminal. Posibilități, limite și dileme fundamentale. Cluj-Napoca: Casa Cărții de Știință; 2004.
17. Olăroiu M. Îngrijiri paliative la domiciliu. București: Viața Medicală Românească; 2004.
18. Jill D, Cancer Care. Prevention, treatment and palliation. Sympton control in advanced cancer. In: Pilsworth T, Pye D, Roberts A, editors. Sympton control in advanced cancer. 1th ed. London: Chapman & Hall; 1995. p. 262-303.
19. Andreescu F. ABC-ul medicinei paliative. Brașov: Lux Libris; 2012.
20. Constantin P, Vladu V, Belciug C, Isar C. Serviciile de îngrijiri la domiciliu –ghid de practică-. București: Leal; 1998.
21. Payne S, Seymour J, Ingleton C. Palliative care nursing. Principles and evidence for practice. 1 st ed. UK: Open University Press; 2008.
22. Clark D, Seymour J. Reflections on palliative care.  uckingham: Open University Press; 1999.
23. Salisbury, C., Bosanquet, N., Wilkinson, E.K. et al. The impact of different models of specialist palliative care on pacients’ quality of life: a systematic literature review. Palliative Medicine. 1999;13(1): 3-17.
24. Rugina S., Marcas C. Ghid de îngrijiri paliative în infecția HIV. Iași: Noȅl; 2008.
25. BarbaraK.T., Luverne W.L. Fundamental Skills and Concepts in Pacient Care. 5th ed. United States of America.
26. M. Patricia Fuhrman, MS, RD, LD, FADA, CNSD. Nutrition Support at the End of Life: A Critical Decision. Today’s Dietitian. 2008 Sep;10(9): 68.
27. Nițipir C, Tebeica AM, Iaciu IC, Barbu MA, Radu I, Pantelimon I. Nutriția în paliație. Paliația. Ianuarie 2015; 8(1): 8-11.
28. Davies E, Higginson IJ. World Health Organization Regional Office for Europe. Better Pallative Care for Older People, 2004. Available from: http:// www.euro.who.int./data/assets/pdf_file/0009/98235/E82933.pdf
[accesat la 20 aprilie 2015].
29. Kirk P. What do patients receiving palliative care for cancer and their families want to be told? BMJ. 2004;(328): 1343–7.
30. Iconomou G, Viha A, Koutras A, Vagianakis AG, Kalofonos HP. Information needs and awareness of diagnosis in patients with cancer receiving chemotherapy: A report from Greece. Palliative Medicine. 2002;16: 315-21.
31. Hojat M, Mangione S, Nasca TJ, Cohen MJM, Gonnella JS, Erdmann JB, et al. The Jefferson Scale of Empathy: development and preliminary psychometric data. Educational and Psychol Measurement. 2001;61: 349-65.
32. Bolognini S. Empathy and ”empathism.” Int J Psychoanal. 1997;78: 279-93.
33. Diane E, Meier DE, Back AL, Morrison RS. The Inner Life of Physicians and Care of the Seriously ill. JAMA. 2001;286: 3007-14.
34. Clayton JM, Butow PN, Arnold RM,Tattersall MH. Fostering coping and nurturing hope when discussing the future with terminally ill cancer patients and their caregivers. Cancer. 2005;103: 1965-75.
35. Hope. http://en.wikipedia.org/wiki/hope [accesat la 28 mai 2015].
36. Mihnea CS. Impactul psihologic al suferințelor terminale și serviciile de îngrijiri paliative [lucrare de disertație]. Facultatea de Sociologie și Asistență Socială: București; 2004, http://www.arhiepiscopiesocial.freeservers.com/custom2.html
[accesat la 25 februarie 2014].
37. Scott G. A study of family carers of people with a life-threatening illness 2: implications of the needs assessment. International Journal of Palliative Nursing. 7(7): 323-30.
38. Andershed B, Ternesedt BM. Development of a theoretical framework describing relatives’ involvement in palliative care. Oncology Nursing Forum. 2001;34(4): 544-62.
39. Colegiul Medicilor din România. Codul de deontologie medicală, https://www.cmb.ro/legislatie/codulDeontologic/cod.pdf [accesat la 29 mai 2015].
40. Whitmer M, Prins M. Medical Futility. A paradigm as old as Hippocrates. Dimension of Critical Care Nursing. 2009; 28(2): 67-71.
41. Hanks G, Cherny NI, Christakis NA, Fallon M, Kaasa S, Portenoy RK. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 4th ed. New York: Oxford University Press; 2010.
42. Ghelase MȘ. Bioetică medicală. Editura Medicală Universitară, Craiova 2009, pg. 143.
43. Oliver D. The development of an interdisciplinary outpatient clinic in specialist palliative care. Internal Journal of Palliative Nursing. 2004;10:446-8.
44. Breitbart W, Roselfeld BD. The Physician-Assisted Suicide: The Influence of Psychosocial Issues. Cancer Control –The journal of The Moffitt Cancer Center. 1999; 6:146-61.
45. Tataryn D, Chochinov HM. Predicting the Traiectory of Will to Live in Terminally Ill Pacients. Psychosomatics. 2002 Sep-Oct;43(5):1-8.
46. Chochinov HM. Dignity Conserving Care A New Model for Palliative Care. Helping the Pacient Feel Valued. JAMA. 2002a May;287(17):2253-60.
47. Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J. Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC ethics task force. Palliative Medicine. 2003;17:97-101.
48. Curcă G. C. Elemente de etică medicală. Norme de etică în practica medicală. Despre principiile bioeticii. Cluj-Napoca: Casa Cărții de Știință; 2012.
49. Eliade M. Istoria credințelor și ideilor religioase. București: Editura științifică și Enciclopedică; 1981.
50. Jill D. Cancer Care. Prevention, treatment and palliation. 1th ed. London: Chapman & Hall; 1995. p. 305.
51. Florea M. Medicina Paliativă. Abordare multiprofesională modernă. Cluj-Napoca: Casa Cărții de Știință; 2009. p.98.
52. Walsh K. Spirituals needs may affect bereavement: prospective study. BMJ. 2002; 324(2):324-1551.


Ajută la promovarea fundamentelor morale ale societății.


LĂSAȚI UN MESAJ

Please enter your comment!
Please enter your name here