Inegalităţile în sănătate sunt percepute deseori ca inechitabile întrucât sănătatea pare să fie un bun de care fiecare are dreptul să se bucure, pe cât posibil, în cea mai mare măsură. Percepţia aceasta este întărită şi de ideea că mare parte dintre inegalităţile în starea de sănătate reproduc sau perpetuează inegalităţi de status, venituri, educaţie, pe scurt, factori ce stau în puterea noastră de a-i controla, fie prin propria contribuţie, fie prin anumite aranjamente stabilite la nivelul societăţii. Uneori, astfel de aranjamente sunt deficitare, în sensul că afectează însăşi contribuţia pe care fiecare individ o poate aduce la protejarea stării sale de sănătate.
O temere deseori exprimată este aceea că vor fi perpetuate în sfera sănătăţii mai ales acele inegalităţi sociale considerate de cei mai mulţi ca fiind inechitabile. Poate fi găsită o viziune unitară pentru a diferenţia ce influenţe din partea determinanţilor sociali ai stării de sănătate pot fi considerate legitime? Articolul de faţă pledează pentru ideea că cea mai dezirabilă stare de fapt este atinsă atunci când influenţa acestor factori tinde către zero. Cum arată o astfel de stare de fapt face obiectul primei părţi, în care vom prezenta exemple privind corelaţia dintre nivelul de educaţie şi speranţa medie de viaţă în câteva state europene. În partea a doua, vom arăta că dezirabilitatea acestei stări de fapt se sprijină pe două intuiţii explicitate în contribuţii recente din filosofia dreptăţii sociale. Partea a treia rezumă două dintre cele mai probabile dificultăţi ce pot apare într-o teorie a influenţei nule a determinanţilor sociali ai sănătăţii ce pleacă de la cele două intuiţii.
1. Starea de sănătate a unei persoane depinde de mediul socio-cultural în care trăieşte.
Această constatare nu mai poate fi ignorată astăzi, când cercetarea în domeniul sănătăţii populaţiei a acumulat cunoştinţe tot mai cuprinzătoare despre influenţa determinanţilor sociali asupra sănătăţii. Inegalităţile în starea de sănătate sunt un fapt. Dacă aceste inegalităţi se reflectă în diminuarea şanselor celor dezavantajaţi de a duce o viaţă împlinită, cei mai mulţi dintre noi le vor considera nedrepte. Dezideratul corectării lor ar trebui inclus pe agenda politicilor publice în sănătate. Cum era de aşteptat, pe agenda Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii este prezent dezideratul corectării inegalităţilor în sănătate. Raportul „Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health” din 2008 insistă asupra faptului că inechitatea în sănătate este determinată de distribuţia inegală de putere, venituri, bunuri şi servicii, la nivel global şi naţional.
Aceeaşi poziţie transpare în tot mai multe contribuţii care relevă influenţa determinanţilor sociali asupra sănătăţii. Cauzele inechităţii în sănătate se află în condiţiile în care oamenii se nasc, trăiesc, muncesc şi îmbătrânesc, în inechităţile privind distribuţia puterii, banilor şi resurselor care dau naştere la aceste condiţii. Există nenumărate dovezi despre faptul că o sănătate precară şi o speranţă redusă de viaţă se află într-o strânsă corelaţie cu un nivel de trai scăzut. Conform acestor cercetări, inegalităţile în starea de sănătate între diferite categorii sociale sunt nedrepte întrucât perpetuează aranjamente social injuste.
Deşi această abordare pare intuitivă şi, în plus, este susţinută de un volum impresionant de rezultate empirice, avem de a face cu o poziţie ce necesită încă justificare la nivel conceptual. Dacă identificăm inechităţile în sănătate ca fiind acele inegalităţi ce îşi au sursa în inechităţi mai profunde, ce operează la nivelul distribuirii veniturilor, puterii sau condiţiilor de viaţă în general, va fi nevoie de o justificare suplimentară care să arate de ce inegalităţile identificate la acel nivel mai profund sunt injuste, fie în genere, fie cu referire la o societate particulară la care restrângem analiza.
În fapt, argumentarea ar trebui să se realizeze în trei paşi: 1) să arătăm că inegalităţile de venituri, putere sau, în genere, inegalităţile relevante pentru condiţiile de trai sunt nedrepte, 2) să dovedim apoi că aceste inegalităţi se propagă în alte „sfere ale dreptăţii”, în particular în sfera sănătăţii şi 3) să argumentăm în favoarea ideii că noile inegalităţi generate sunt la rândul lor nedrepte. Ultimul pas este necesar întrucât, în alte domenii decât în sănătate, întâlnim situaţii în care inegalităţi iniţiale converg către situaţii dezirabile din punctul de vedere al corectitudinii sau al dreptăţii (de exemplu, discriminarea pozitivă). Este necesar de asemenea ca pasul al doilea să poată fi realizat cu mijloace teoretice. Vasta cunoaştere livrată de teoria determinanţilor sociali ai sănătăţii oferă într-adevăr o ilustrare pentru această „propagare a inegalităţii”, dar din punct de vedere argumentativ, ea nu este suficientă. Trebuie arătat în ce condiţii inegalităţile dintr-un domeniu sau sferă a dreptăţii se propagă în altă sferă. Este necesară o teorie care să explice mecanismele prin care inegalităţi iniţiale se perpetuează şi se transformă în alte inegalităţi. În fine, primul pas, şi poate cel mai complicat, nu poate fi realizat în absenţa unei teorii a dreptăţii. Cercetătorul din domeniul sănătăţii are nevoie să recurgă la un înţeles al dreptăţii, pe baza căruia poate califica anumite inegalităţi din societate ca fiind nedrepte. Acest pas este unul teoretic prin excelenţă.
Dar ce înseamnă mai exact, din punct de vedere al constatărilor empirice, că inegalităţile din condiţiile de trai se reflectă în inegalităţi în starea de sănătate? Un indicator foarte des folosit pentru a surprinde un aspect important din ceea ce numim „stare de sănătate” este speranţa medie de viaţă. Figura 1 prezintă câteva exemple pentru o dependenţă lesne de înţeles între speranţa de viaţă şi nivelul de educaţie. În numeroase cazuri, putem constata că persoanele care beneficiază de o educaţie mai bună (un număr mai mare de ani de şcolarizare) trăiesc în medie câţiva ani mai mult decât persoanele care au absolvit un ciclu de studii de dimensiuni mai reduse. Corelaţia poate fi explicată în diferite moduri: persoanele mai educate beneficiază de slujbe mai bine plătite, deci pot investi mai mult în serviciile medicale, atunci când au nevoie; de asemenea, ele au slujbe mai puţin expuse riscurilor şi stresului, iar condiţiile de muncă favorabile pot fi un factor protectiv.
Exemplele alese în Figura 1 sunt variate, întrucât am dorit să surprindă deopotrivă această corelaţie extrem de stabilă (Suedia, Norvegia, Slovenia, Ungaria şi Bulgaria sunt astfel de exemple), dar şi devierile de la această legitate constatată empiric (Italia, Croaţia, România). Am ales exemple din blocul vestic şi din cel estic al ţărilor europene, atât pentru ilustrarea legităţii în discuţie, cât şi pentru abaterile de la ea. Aceste abateri sunt interesante pentru că ne arată că este posibil ca diferenţele între categoriile sociale să fie anulate. În cazul Croaţiei, diferenţa în ce priveşte speranţa de viaţă între primele două categorii sociale (nivelurile de educaţie 0-2 şi 3-4) tinde la zero. La fel şi în cazul României, pentru categoriile de populaţie cu studii mai avansate. Pentru aceste ţări, inegalităţile în starea de sănătate (relativ la indicatorul ales), dacă apar, nu sunt influenţate de inegalităţile în nivelul de educaţie (cel puţin pentru două din cele trei categorii sociale). Putem spune deci că, la nivel ideal, este posibil un caz-limită în care influenţa acestui factor (educaţia) este nulă pentru toate cele trei categorii sociale. O astfel de situaţie ar fi indiferentă la intervenţia factorului specific (educaţia) asupra sănătăţii. Un al doilea caz- limită este ilustrat de exemplele ţărilor cu o speranţă de viaţă ridicată. În Suedia şi Norvegia, gradientul social (mai exact, educaţional) al sănătăţii tinde şi el spre zero şi este posibil să ne imaginăm o situaţie în care speranţa medie de viaţă nu mai este influenţată de factorul educaţie întrucât speranţa de viaţă este împinsă spre limita de sus (limita biologică a speciei). Este trivial că, atunci când toţi trăiesc cât se poate de mult, toţi vor trăi, cel mai probabil, aproximativ la fel de mult.
Cele două cazuri-limită din Figura 1 arată că ne putem imagina diferite configuraţii în care sănătatea ar putea să fie independentă de acţiunea factorilor sociali. Am putea, în consecinţă, să delimităm un sens al echităţii în sănătate ca independenţă de influenţa factorilor sociali. Este echitabil ca sănătatea, care este un bun de care toţi trebuie să se bucure în cea mai mare măsură, să fie independentă de cât mai multe influenţe din rândul determinanţilor sociali. Este echitabil ca oamenii să nu fie penalizaţi pentru lucruri pe care nu le pot controla, cum sunt abilităţile lor de a învăţa şi de a se specializa pentru o slujbă bine plătită, aranjamentele pieţei care stimulează financiar pe cei cu competenţe sporite etc. etc. Desigur, este posibil să ajungem la altă concluzie pentru factori care intră în sfera controlabilului şi au o relevanţă sporită pentru sănătate (de exemplu, stilul de viaţă, alimentaţia, consumul de alcool şi tutun etc.) Dar sensul exemplelor de mai sus este următorul: o situaţie dezirabilă este aceea în care sănătatea nu depinde (cel puţin) de anumiţi factori socio- economici, cum sunt venitul sau educaţia, care, în combinaţie cu alţi factori (de exemplu, o organizare deficitară a sistemului de îngrijiri medicale), pot influenţa substanţial abilitatea de a plăti pentru serviciile medicale sau de a duce o viaţă responsabilă faţă de propria stare de sănătate. Pe scurt, echitatea în sănătate cere eliminarea influenţei determinanţilor sociali asupra sănătăţii.
Această poziţie este asemănătoare cu poziţia clasică legată de determinanţii sociali ai sănătăţii, de care am amintit mai sus, fără a fi însă identică. Ea are avantajul că nu depinde de o clarificare teoretică prin care să puteam inventaria inegalităţile sociale, să expunem argumentat care dintre aceste inegalităţi sunt inechitabile, să arătăm cum se propagă ele în sănătate şi de ce, odată ce generează alte inegalităţi, le vom califica şi pe acestea din urmă ca fiind inechitabile. Este important să subliniem că poziţia nouă nu este obligată să adopte o viziune egalitaristă despre sănătate (toţi trebuie să beneficieze de aproximativ aceeaşi calitate a sănătăţii, oricum ar putea fi aceasta cuantificată – de exemplu, toţi ar trebui să trăiască la fel de mult). Inegalităţile în speranţa de viaţă sunt cel mai adesea imposibil de evitat. Accidentele fac ca viaţa unora să fie mai scurtă. Afecţiunile pot lăsa urme mai adânci în sănătatea unora comparativ cu sănătatea altora. Influenţa unui număr foarte mare de factori nu va putea fi complet evaluată sau controlată într-o direcţie sau alta.
Tot ceea ce spune poziţia detaliată pe marginea exemplelor din Figura 1 este că diferenţele în starea de sănătatea nu ar trebui să depindă de factori ce se află dincolo de puterea individuală de control şi a căror acţiune poate fi contracarată prin măsuri sociale. Diferenţele din nivelul de educaţie provin desigur din aspecte ce se află în puterea individului, cum este, de exemplu, efortul, dar şi din diferenţele incontrolabile, în ce priveşte înzestrarea, talentul, abilităţile de a învăţa etc. Societatea poate compensa efectele acestei distribuţii inegale prin mecanisme care să asigure că această distribuţie nu se va reflecta asupra stării de sănătate (de exemplu, acces egal universal la serviciile medicale). Acelaşi raţionament poate fi aplicat referitor la influenţa venitului asupra sănătăţii. Echitatea în sănătate, înţeleasă ca o situaţie de influenţă zero a anumitor factori socio-economici asupra stării de sănătate, este compatibilă cu un ideal de organizare a societăţii care permite inegalităţi în diferite sfere ale dreptăţii, cum sunt veniturile, puterea, resursele etc.
2. Un cadru teoretic receptiv la problema determinanţilor sociali ai sănătăţii este, după toate aparenţele, egalitarianismul şansei.
Conceput ca o teorie generală despre dreptate, acest curent filosofic a fost evaluat recent din perspectiva potenţialului de a oferi o teorie adecvată a dreptăţii în sfera sănătăţii. Ideea centrală susţinută de promotorii egalitarianismului şansei este următoarea: este nedrept să suferi dezavantaje fără să te faci răspunzător de apariţia lor sau să le fi ales în mod intenţionat. Richard Arneson a catalogat această idee sub titlul de „luckism” (derivat de la „luck” = noroc, şansă). Luckismul modifică egalitarianismul din perspectiva factorului responsabilităţii individuale prin aderarea la două principii: principiul controlului şi principiul oportunităţilor rezonabile.
Primul principiu spune că nu putem fi responsabili pentru ceea ce este în afara controlului nostru (sau, eventual, suntem mai puţin responsabili pentru ceea ce este mai greu de controlat). Al doilea principiu spune că trebuie să existe o marjă de oportunităţi rezonabile pentru a putea judeca dacă un individ a făcut o alegere conştientă, intenţionată. Doar în cazul din urmă putem oferi acestui aspect importanţă morală. Consecinţa prima facie a celor două principii este că, cel puţin în domeniul sănătăţii, pe de o parte, nu putem fi făcuţi responsabili pentru afecţiunile de care suferim, atunci când acestea sunt determinate de lucruri pe care nu am avut oportunitatea să le alegem în mod conştient, intenţionat (ex.: mediul social din care provenim, atunci când acesta are o influenţă asupra stării de sănătate) şi, pe de altă parte, suntem îndreptăţiţi la compensare pentru dezavantaje induse de aceşti factori incontrolabili la nivel individual, dacă ei pot fi contracaraţi de societatea ce oferă compensare.
Teoria determinanţilor sociali evidenţiază factorii socio-economici care, fără să se afle sub controlul nostru individual, influenţează starea de sănătate a indivizilor. Sunt de asemenea evidenţiate oportunităţile (sau, mai bine spus, lipsa lor) care joacă un rol pentru sănătatea populaţiei. Prin urmare, există o compatibilitate între cele două preocupări: teoria determinanţilor sociali ai sănătăţii poate invoca în sprijinul ei intuiţiile morale exprimate de egalitarianismul şansei. Acesta din urmă oferă suportul teoretic pentru politicile care doresc modificarea influenţei determinanţilor sociali, în sensul diminuării intervenţiei lor.
Afinitatea teoretică dintre egalitarianismul şansei şi cercetarea privind determinanţii sociali ai sănătăţii este concentrată, prin urmare, în jurul intuiţiei că, cel puţin în sfera sănătăţii, este nedrept ca prejudiciile aduse stării de sănătate a unei persoane să îşi aibă cauza în circumstanţe socio-economice deficitare şi corectabile. Spre exemplu, este nedrept ca venitul mai mic să fie un obstacol pentru protecţia sănătăţii, fie că impune limite de acces la serviciile medicale publice, fie că se reflectă în constrângeri ce determină un stil de viaţă nesănătos, fie că favorizează alegeri nocive pentru sănătate etc.
Comparaţia dintre ţările amintite mai sus trebuie interpretată în sensul acesta: influenţa factorilor socio-economici asupra sănătăţii este inechitabilă nu pentru că introduce un gradient în starea de sănătate a populaţiei (deci, pentru că generează inegalităţi), ci pentru simplul fapt al influenţei lor asupra sănătăţii. Sănătatea, ca bun individual, nu ar trebui să depindă de aranjamente sociale din alte sfere de activitate ale societăţii. Dacă aceste aranjamente pot fi modificate astfel încât, respectând cerinţele interne de organizare ale acelor sfere, să nu genereze inegalităţi în starea de sănătate, preluând astfel inegalităţi din alte sfere de activitate, o astfel de situaţie este de dorit. Intuiţia morală care oferă suport politicilor de diminuare a influenţei determinanţilor sociali ai sănătăţii este cea exprimată explicit de egalitarianismul şansei: este nedrept să suferi dezavantaje pentru care nu poţi fi făcut răspunzător.
Egalitatea este o valoare derivată în acest raţionament (sau, cel puţin, nu este o valoare primară, pe care să se sprijine validitatea argumentului). Îndepărtarea influenţei asupra sănătăţii a determinanţilor sociali nici nu depinde de, nici nu este recunoscută prin realizarea unei egalizări a speranţei de viaţă a indivizilor (sau a unei egalităţi în privinţa oricărui alt aspect al sănătăţii individuale). Cum am spus deja, alţi factori, incontrolabili, vor genera diferenţieri, fără să poată fi trecuţi în rândul unor influenţe injuste, întrucât nu pot fi contracaraţi printr-o modificare a aranjamentelor sociale. Prin urmare, pot fi promovate politici publice care să reducă acţiunea determinanţilor sociali ai sănătăţii fără să fie nevoie să pledăm pentru egalizarea rezultatelor în sănătate, oricum ar fi acestea cuantificate (speranţa medie de viaţă, prevalenţa şi incidenţa anumitor afecţiuni etc.)
Sănătatea, ca bun individual, nu ar trebui să depindă de aranjamentele sociale din alte sfere de activitate ale societăţii. Ca bun public, sănătatea depinde însă de dezvoltarea unei ţări, de cantitatea de resurse pe care acea ţară este dispusă să o rezerve pentru protejarea sănătăţii. Prin urmare, inegalităţi între diferite ţări în ce priveşte starea de sănătate a populaţiei sunt inevitabile. O influenţă nulă a determinanţilor sociali ai sănătăţii este posibilă într-o societate bogată, după cum este posibilă şi într-o societate constrânsă la a investi mai puţin în sănătate. Întrebarea dacă inegalitatea între cele două societăţi în ce priveşte starea de sănătate a populaţiei este injustă este o întrebare suplimentară, adiacentă temei determinanţilor sociali ai sănătăţii, atunci când influenţa acestora a fost neutralizată în ambele cazuri. De asemenea, o problemă independentă este generată de întrebarea dacă neutralizarea influenţei determinanţilor sociali ai sănătăţii este posibilă în orice condiţii economice. Probabil că în situaţia unei penurii generalizate, orice efort de a elimina gradienţii sociali ai sănătăţii are puţine şanse de reuşită.
Pare intuitiv să spunem că scopul neutralizării impactului socio-economic asupra sănătăţii este fezabil abia după realizarea unui nivel minim suficient de bunăstare care se va reflecta în termenii unei finanţări suficiente a tuturor acţiunilor de protejare a sănătăţii. Dar, aşa cum reiese din această formulare, avem de-a face cu o problemă de fezabilitate, care nu afectează legitimitatea scopului neutralizării influenţei diferenţiate asupra sănătăţii a factorilor socio-economici. Legitimitatea e dată de intuiţia morală exprimată de egalitarianismul şansei: este nedrept să suferi dezavantaje fără să te faci răspunzător de apariţia lor sau să le fi ales în mod intenţionat.
Mai există cel puţin încă o sursă de legitimare pentru poziţia care pledează pentru o reducere la zero a influenţei determinanţilor sociali ai sănătăţii. Am spus mai sus că sănătatea nu ar trebui să depindă de aranjamente sociale din alte sfere de activitate ale societăţii.
Michael Walzer a exprimat la modul general acest imperativ prin ideea egalităţii complexe. Adept al unei teorii pluraliste cu privire la principiile dreptăţii distributive, el a argumentat că bunurile sociale trebuie distribuite în acord cu proceduri ce derivă din înţelegerea socială a acelor bunuri şi a contextelor distributive specifice lor. Nu există principii supraordonate diferitelor sfere de activitate umană. Spre exemplu, dacă meritul va fi considerat relevant în problema distribuirii funcţiilor publice, este foarte probabil că el nu va juca vreun rol în alte sfere de distribuţie. Sau, cel puţin în sfera serviciilor medicale, a ţine cont de meritul pacienţilor, de felul în care ei excelează într-un domeniu sau altul, şi a face ca asistenţa lor medicală să depindă de aceasta, ar însemna a comite o nedreptate faţă de cei care nu se plasează prea bine în comparaţie cu primii. Urgenţa intervenţiei şi adecvarea ei la starea pacientului sunt criteriile corecte pentru distribuirea resurselor medicale. Dacă nu am proceda astfel, am lăsa deschisă posibilitatea ca un avantaj obţinut într-o sferă de activitate să atragă de la sine un avantaj în altă sferă sau, invers, posibilitatea ca dezavantajele care afectează o persoană să se propage dintr-o sferă de activitate în alta, multiplicând astfel dificultăţile cu care se confruntă acea persoană.
Principiul separării aşa-numitelor „sfere ale dreptăţii” este esenţial pentru ideea egalităţii complexe. Egalitatea complexă este o situaţie în care nimeni nu poate obţine avantaje într-o sferă a dreptăţii pe baza unei poziţii superioare dobândită (legitim) în altă sferă a dreptăţii. Dacă este realizată o astfel de situaţie de separare a principiilor dreptăţii şi de contextualizare a lor, putem preîntâmpina situaţii în care, de exemplu, presiuni politice influenţează activitatea de educaţie sau cercetare, şi, în general, putem evita orice intruziuni ilegitime dintr-o sferă a dreptăţii în alta. Egalitatea complexă are ca efect eliminarea dominaţiei în relaţiile interumane, spre deosebire de egalitatea simplă, care pledează pentru eliminarea monopolului asupra unui tip de bunuri, considerat la un moment dat dominant, deci general convertibil, cu scopul de a realiza o stare de egalitate în acea sferă particulară de bunuri. [1]
Pledoaria lui Walzer pentru autonomia diferitelor sfere de bunuri, contextualizată la sfera sănătăţii, ne spune că distribuţia acesteia din urmă nu ar trebui să depindă de principiile distributive din alte sfere de bunuri. Este o altă formă de recunoaştere a ideii că sănătatea nu ar trebui să depindă de influenţa factorilor sociali sau economici care pot juca un rol şi, cel mai adesea, joacă un rol legitim în distribuţia bunurilor în alte sfere ale dreptăţii. Sănătatea este un bun care nu ar trebuie să fie influenţat de structura socio-economică a unei societăţi, de mecanisme care ar putea să convertească banii, poziţia socială, talentul sau diferitele tipuri de apartenenţă (culturală, religioasă, etnică etc.) în ani adăugaţi la speranţa medie de viaţă. Cu alte cuvinte, este afirmată aceeaşi idee a reducerii la zero a influenţei determinanţilor sociali ai sănătăţii. Un astfel de ideal este compatibil cu apariţia unor inegalităţi în diferite sfere ale dreptăţii, determinate de principiile de distribuţie intrinseci semnificaţiei sociale a bunurilor respective. Dar acest ideal este compatibil de asemenea şi cu apariţia unor inegalităţi în starea de sănătate a populaţiei, fie că acestea sunt datorate unor factori imposibil de controlat (de exemplu, constituţia genetică a fiecărui individ), fie că sunt datorate diferenţelor introduse de principiile intrinseci sferei de distribuţie a sănătăţii (o astfel de inegalitate ar putea fi, de exemplu, cea introdusă de accesul diferenţiat la transplantul de organe, pe baza urgenţei intervenţiei medicale combinată cu nivelul de compatibilitate între donor şi primitor).
3. Pentru a sintetiza, să reluăm cele două intuiţii ce oferă suport ideii influenţei zero a determinanţilor sociali: 1) este nedrept ca prejudiciile aduse stării de sănătate a unei persoane să îşi aibă cauza în circumstanţe socio-economice deficitare şi corectabile; 2) este nedrept ca sănătatea (într-o formulare mai restrânsă, vom spune: bunurile relevante pentru starea de sănătate) să facă obiectul unei distribuţii în virtutea posesiei unui alt bun, al poziţiei sociale, apartenenţei sau realizărilor individuale etc. Diferenţele în starea de sănătate nu ar trebui să depindă de diferenţele introduse de aranjamentele sociale din alte sfere de activitate ale societăţii. Sănătatea este o sferă autonomă a dreptăţii.
Două probleme generează intuiţiile de mai sus: 1) Cum separăm factorii asupra cărora nu avem niciun control de cei care stau în puterea noastră de a-i controla? 2) Cum tratăm cazurile în care pare inevitabilă (dacă nu chiar legitimă) o „contaminare” între diferite sfere ale dreptăţii şi sfera specială, autonomă, a sănătăţii?
Problema responsabilităţii pentru un stil de viaţă sănătos ilustrează dificultăţile introduse de aceste probleme. Pe de o parte, responsabilitatea este un pilon central în argumentarea egalitarienilor şansei, care pledează pentru compensarea dezavantajelor pentru care nu putem fi făcuţi răspunzători, în timp ce, corelativ, pentru cele de care ne facem răspunzători nu putem pretinde compensare prin apel la ideea dreptăţii sociale. Pe de altă parte, criticii teoriei determinanţilor sociali ai sănătăţii încearcă să minimizeze rolul acestora prin „descompunerea” şi traducerea lor în termenii responsabilităţii. De exemplu, se va spune în această ordine de idei că, dacă există diferenţe între clasele sociale, în sensul că cei din clasele superioare au o sănătate mai bună decât cei din clasele inferioare, aceasta nu înseamnă altceva decât că cei care aparţin categoriei din urmă trebuie să adopte stiluri de viaţă mai protective privitor la propria lor sănătate. Societatea este exonerată de responsabilitate pentru o mare parte dintre determinanţii sociali ai sănătăţii.
Revenind la problemele generate de intuiţiile de mai sus, se poate argumenta că, dacă educaţia se reflectă direct într-o stare de sănătate mai bună, acest lucru se datorează şi faptului că un nivel superior de informare poate conduce la decizii mai bune cu privire la propriul stil de viaţă, de la alimentaţie până la adoptarea unor măsuri mai eficiente de protejare împotriva bolilor. Astfel, se va spune, nu se poate obiecta în numele dreptăţii împotriva unor inegalităţi în starea de sănătate sau în speranţa de viaţă, inegalităţi generate de unul dintre factorii sociali despre care avem cele mai clare evidenţe că influenţează starea de sănătate. O astfel de influenţă este şi legitimă şi de dorit.
Totuşi, vom replica aici că dificultatea constă în a evalua cât anume din influenţa asupra sănătăţii poate fi atribuită contribuţiei individuale pentru stilul de viaţă responsabil şi cât anume condiţiilor sociale care au predeterminat acea contribuţie pozitivă sau, dimpotrivă, pot fi făcute răspunzătoare pentru eşecul individual de a alege un stil de viaţă sănătos. Pusă în termenii primei intuiţii, cea provenind din zona egalitarianismului şansei, problema este de a afla cum diferenţiem ceea ce se află în puterea noastră de a controla de ceea ce nu stă în puterea noastră de a influenţa în vreun fel, în condiţiile în care această diferenţă este contextualizabilă, relativă la cursul particular al existenţei individuale, la mediul de socializare al unui individ sau altul etc. Referitor la diferenţa dintre controlabil şi incontrolabil – sau asignarea responsabilităţii, care diminuează, în opinia egalitarienilor şansei, validitatea pretenţiei la compensarea dezavantajelor autoprovocate –, există pericolul de a transforma efortul de identificare a factorilor (ne)controlabili într-o dezbatere în care doar consensul de opinie va stabili lista acestora şi să admitem, inevitabil, că inventarul astfel realizat este doar rezultatul unor convenţii socio-culturale. (Aceasta este de altfel şi obiecţia majoră pe care Daniel Wikler o aduce propunerii lui John Roemer de cuantificare a gradului de responsabilitate pentru provocarea unei afecţiuni prin comportamente nocive pentru sănătate.)
Mai departe, în termenii celei de-a doua intuiţii, dacă nu este posibilă o linie clară de demarcaţie sau, chiar mai mult, dacă este legitim să dorim ca un anumit factor (educaţia) să influenţeze starea de sănătate, întrucât poate acţiona ca un factor protector, rezultă că, în anumite condiţii, ar putea fi considerat legitim ca principiile de distribuţie a bunurilor şi serviciilor în sfera sănătăţii să ţină cont de gradul în care nivelul educaţiei a favorizat sau a împiedicat apariţia unei afecţiuni, pentru care este necesar să fie alocată o sumă de resurse. În fapt, recunoaştem aici tentaţia unor cercetători de a interpreta influenţa factorilor socio-economici în termenii responsabilităţii individuale. Dar influenţa educaţiei poate fi difuză, ea se realizează pe multiple planuri. Un nivel sporit de educaţie asigură accesul la o poziţie socială mai bună, la venituri mai mari, la condiţii de muncă mai bune, la un nivel ridicat de informare etc. Toţi aceşti factori sunt benefici pentru protecţia sănătăţii, însă ei par să facă tot mai difuză separarea între cele două sfere ale dreptăţii. Totuşi, nu toate canalele de „contaminare” între sferele dreptăţii par să fie la fel de legitime. Dacă simpla poziţie în societate determină accesul la servicii medicale mai bune, este comisă o nedreptate, o lezare a principiului egalităţii complexe. Prin urmare, dificultatea constă în a delimita căile legitime de cele ilegitime de influenţă între diferitele sfere ale dreptăţii.
În fine, o altă serie de dificultăţi de ordin teoretic ce afectează argumentarea egalitarienilor şansei (dificultăţi de care nu ne putem ocupa aici, dar care au fost pe larg discutate în literatura de specialitate, pornind de la studiul Elisabethei Anderson) pot slăbi şi legitimitatea abordărilor ce doresc sa includă o viziune clară despre compensarea acţiunii determinanţilor sociali ai sănătăţii pe agenda politicilor publice. Totuşi, nu este slăbită şi legitimitatea tezei despre dezirabilitatea unei influenţe nule a acestor factori. Este uşor de întrevăzut că, în absenţa unei influenţe ce îşi are originea în aranjamentele sociale, dispare deopotrivă şi necesitatea compensării prin mecanisme redistributive a disparităţilor în sănătate generate de determinanţii sociali. Aceasta nu înseamnă că politicile publice în sănătate îşi pierd obiectul. Ele se vor concentra ca şi până acum asupra unor ameninţări permanente, inevitabile asupra sănătăţii (cum sunt pandemiile, influenţa nocivă a mediului etc.).
[1]. Iată exprimată într-o formă foarte clară ideea egalităţii complexe: „In formal terms, complex equality means that no citizen’s standing in one sphere or with regard to one social good can be undercut by his standing in some other sphere, with regard to some other good. Thus, citizen X may be chosen over citizen Y for political office, and then the two of them will be unequal in the sphere of politics. But they will not be unequal generally so long as X’s office gives him no advantage over Y in any other sphere – superior medical care, access to better schools for his children, entrepreneurial opportunities, and so on.” M. Walzer, Spheres of Justice. A Defense of Pluralism and Equality, New York: Basic Books, 1983, p. 19.
