Este necesara o comisie de bioetică pentru deciziile privind implantul cochlear?

Federal Drug Administration (SUA) defineste implantul ca fiind acel aparat plasat intr-o cavitate formata chirurgical sau natural cu intentia de a ramane acolo pentru o perioada mai mare de 30 de zile. Implantele pot sustine viata, o pot conserva, o pot imbunatati sau pot trata o afectiune.

Implantul cochlear inlocuieste cochleea (urechea interna) nonfunctionala, preluandu-i functia, stimuland electric nervul auditiv, astfel incat sunetele si vorbirea sa poata fi receptionate de persoanele implantate; reprezinta pana in prezent prima conexiune de succes intre creierul uman si un aparat electronic – urechea bionica.

Implantul cochlear este rezultatul cercetarilor multidisciplinare aprofundate in anatomie, chirurgie, biologie, biofizica, neurofiziologie, psihofizica, logopedie, audiologie, recuperare si pedagogie.

Cunostintele in domeniul implantului cochlear s-au dezvoltat exponential in ultimii 30 de ani. Daca pana in 1960 a existat in literatura medicala doar un articol cu acest subiect, in 1970 existau 72, in 1980 – 679 iar in 1990 – 1.935 de articole (1). Din anul 2000, in fiecare an se desfasoara zeci de simpozioane centrate pe acest subiect.

Numarul persoanelor implantate a cunoscut o crestere impresionanta de la primul implant multicanal in 1978 la peste 100.000 in 2005.

Surditatea este cea mai frecventa afectiune congenitala – 1-3‰ dintre nou-nascuti se nasc cu hipoacuzie bilaterala severa sau profunda. Raportat la populatia Romaniei rezulta ca in fiecare an se nasc intre 100-150 copii cu surditate profunda.

Numarul mare de candidati la implant impune discutarea unor probleme de bioetica – cu care ne confruntam.

Ne vom referi la o serie de aspecte generale, particularizand cu problemele ridicate de pacientii nostri.

Astfel:

• Avem dreptul sa refuzam implantarea unui adult cu surditate prelinguala?
• Avem dreptul sa implantam un minor impotriva vointei parintilor?
• Are dreptul parintele sa refuze o sansa copilului minor?

Bioetica studiaza valorile si conceptiile morale si le include in procesul decizional. In conditiile existentei unui univers moral variat si multiplu trebuie admisa existenta unui minimum moral just si necesar pentru ca fiecare om sa ajunga la maximum de fericire personala.

In acest minim universal se include: a nu face rau, a face bine, principiul justitiei si principiul respectarii autonomiei.

Aplicand aceste principii in cazul unui adult cu surditate prelinguala, constatam ca nu se incalca principiul de a nu face rau si nici principiul justitiei – ramanand a fi discutate principiul de a face bine si cel al respectarii autonomiei.

Conform principiului respectarii autonomiei, pacientul este in pozitia cea mai favorabila pentru a obtine ceea ce il multumeste, il face fericit la nivel de persoana.

Implantarea unui adult cu surditate prelinguala, posibila din punct de vedere tehnic, ridica insa problema beneficiului obtinut.

Conform datelor din literatura cu cat implantarea se face mai tarziu, dupa terminarea perioadei de plasticitate neuronala, cu atat rezultatele obtinute in urma implantarii sunt mai slabe.

De asemenea nu exista capacitatea de a aprecia exact care vor fi beneficiile in urma implantarii unui asemenea pacient. Din experienta noastra, in aceste conditii, este important a comunica cu pacientul si de a-i prezenta minimum de beneficiu ce poate fi obtinut.

Daca pacientul insista sa fie implantat, il vom implanta? Aceasta in conditiile in care, pacientul isi cumpara cu proprii bani implantul.

Din experienta personala prezentam 2 cazuri:

Pacientul A.I. in varsta de 35 ani, diagnosticat cu surditate prelinguala. Pacientul era un candidat la limita criteriilor de implantare, deoarece nu a fost nici protezat conventional nici demutizat inainte de a se prezenta in clinica noastra (interesant era ca parintii sai luasera legatura in urma cu 26 ani cu profesorul Clark, autorul primului implant cochlear multicanal, pentru o implantare in Australia – care evident in acele timpuri nu avea cum sa fie efectuata).

Conform protocolului standard am indicat protezarea conventionala bilaterala, timp de 6 luni si tratament logopedic intensiv (1). Dupa evaluarea rezultatelor protezarii conventionale si a tratamentului logopedic, dat fiind motivatia puternica a pacientului si, fapt foarte important, suportul familial excelent, ne-am decis pentru implantare. Discutand rezultatele la 2 ani de la interventie, constatam ca pacientul este foarte satisfacut de implant, urmand programul de reabilitare logopedica cu mult interes. A facut un enorm progres logopedic fiind capabil sa pronunte multe cuvinte si unele expresii, imbunatatindu-si evident comunicarea cu labiolectura.

Un alt caz, este o tanara, de asemenea, cu surditate prelinguala, fosta purtatoare, fara rezultat, de proteze auditive conventionale, care a fost insa demutizata din copilarie. Dupa discutia cu pacienta si cu familia, dat fiind dorinta puternica de a fi implantata ca si suportul familial excelent in conditiile in care si-a procurat din fonduri personale implantul, am decis implantarea.

Rezultatele au fost urmatoarele:

• Praguri auditive tonale in camp liber la 20 dB, aceasta insemnand faptul ca persoana detecteaza toate sunetele din mediu, identic cu o persoana normala;
• Imbunatatirea considerabila a dictiei si constructiilor verbale;
• Imbunatatirea considerabila a comunicarii cu membrii familiei in casa la distanta, fara labiolectura;
• A devenit o purtatoare permanenta a implantului in ciuda preocuparilor pentru aspectul estetic (fiind o adolescenta cocheta);
• Cea mai importanta performanta a fost promovarea bacalaureatului alaturi de normoacuzici in urma cu 1 an.

Aceste cazuri intaresc ideea ca varsta reprezinta un factor de prognostic si nu un criteriu de implatare (2, 3, 4, 5, 6). In aceasta idee consideram ca nu trebuie sa interzicem sau sa descurajam pacientii care doresc implant cochlear ca singura sansa de imbunatatire a confortului lor de viata. Acestor pacienti trebuie sa li se acorde o atentie speciala, precizand clar limitele implantului pentru a nu da pacientului sperante nefondate (4, 5).

Un alt principiu, care poate fi discutat, este principiul justitiei. Conform acestuia, traim in societate si tratam cu egala consideratie si respect toate persoanele avand deci drepturi egale.

Acest principiu insa nu este sau nu poate fi respectat totdeauna. Mer Hyde (7) arata ca rata implantarii copiilor albi si asiatici in S.U.A. este de 5 ori mai mare ca a copiilor hispanici si de 10 ori mai mare ca a copiilor negri.

In ceea ce ne priveste, consideram ca acest principiu nu poate fi aplicat intotdeauna, deoarece postimplant, persoana trebuie sa urmeze un program de reabilitare care presupune un nivel socio-economic si cultural care nu este indeplinit de toate categoriile de persoane. Programul de educare este esential in achizitionarea vorbirii postimplant. Nerespectarea acestuia duce la esecul implantarii nu din punct de vedere tehnic – ci din punct de vedere al rezultatelor. In conditiile in care costul implantului cochlear este suportat de Programul National, nu ne putem permite sa implantam un copil cu probleme socio-economice care nu ar putea urma programul de educare.

Tot legat de acest principiu de justitie se pune problema implantarii sau nu a unei persoane cu multiple disabilitati.

Teoretic aceste persoane ar trebui cu precadere implantate – surplusul de informatie oferit de implant permitand o mai buna integrare in mediu, de exemplu persoanele cu cecitate (sindrom Cogan, sindrom Usher) sau chiar cu schizofrenie.

In aceasta situatie implantul cochlear ar oferi o cale senzoriala aditionala, care ii da posibilitatea sa vorbeasca, sporind astfel priza de constiinta cu familia si mediul inconjurator:

• aude vocile celor din familie, ceea ce-i provoaca o ameliorare emotionala;
• se imbunatateste capacitatea de dezvoltare personala si apare posibilitatea de reactie la situatii periculoase.

Din acest punct de vedere consideram ca se poate vorbi de o discriminare pozitiva – fiind prioritar sa implantezi pe cei cu pluripatologie.

Rolul comisiei de bioetica de implant cochlear este de a nuanta indicatiile si contraindicatiile implantarii, precum si de a analiza fiecare caz deosebit in parte (1).

In conditiile concrete din Romania, implantarea copiilor cu multiple disabilitati nu se poate realiza, Programul National de implant neacoperind nici 5% din cererea de implante.

Uneori aceste principii ajung in contradictie – este cazul copiilor cu surditate prelinguala ai caror parinti refuza implantarea.

Copiii nefiind in situatia de a-si decide soarta, principiul beneficiului vine in contradictie cu principiul respectarii autonomiei.

In situatia existentei riscului vital se trece peste vointa pacientilor – este exemplul cazului sectei Martorii lui Iehova care interzice transfuzia de sange.

Surditatea nu este o afectiune care sa comporte un risc vital. Asupra surditatii exista 2 conceptii:

• conceptia conventionala a normoauzitorilor care considera surditatea un handicap care trebuie inlaturat;
• conceptia surzilor care considera surditatea ca apartinand normalitatii.

In aceasta idee se poate vorbi de cultura surzilor cu un sistem propriu de valori si cu o interactiune minima cu restul lumii. Conform acestei culturi se spune NU! limbajului oral si DA! limbajului semnelor.

Argumentele partizanilor culturii surzilor impotriva implantarii cochleare sunt:

• parintii cu auz normal nu pot lua decizii, deoarece nu cunosc realmente nici dorintele pacientului si nici cultura surzilor, fiind astfel in conflict de interese cu propriul lor copil – deci decizia ar trebui luata de comunitatea surzilor (8);
• medicii si firmele de implant servesc propriile interese;
• implantul cochlear are eficienta scazuta – cer reevaluarea rezultatelor;
• implantul cochlear este o forma de genocid a ,,culturii surzilor”.

Contraargumentele ar fi:

• comunitatea surzilor – are interese de grup pentru a-si impune vointa colectiva si ameninta principiul autonomiei pacientilor;
• se incalca principiul beneficiului – comunitatea surzilor este mai interesata in a-si mentine cultura sa decat de a aplica principiul beneficiului la copil;
• auzul este un canal de aferenta senzoriala implicat in dezvoltarea (normala) a copilului si ii ofera posibilitati mai mari de realizare profesionala si sociala. De asemenea, majoritatea indivizilor din societate sunt normoacuzici si nu cunosc limbajul semnelor.

Am dori sa mentionam efectul implantului cochlear asupra performantelor scolare. In randul persoanelor cu deficiente de auz dezvoltarea conceptului auditiv de limbaj influenteaza dezvoltarea comportamentala de intelegere a limbajului scris (cititul) si a celui exprimat in scris. De exemplu, nivelul abilitatilor de calcul matematic la copii surzi congenital in varsta de 15 ani, din clasa a X-a, este sub nivelul unui copil auzitor de clasa a 7-a. Mai izbitoare este disparitia intelegerii unui text lecturat. Media componentelor de intelegere a unui text este la nivelul clasei a 3-a (9).

Legat de aceasta disputa, prezentam pacientul V.O., de sex masculin, care avea 25 ani in momentul diagnosticarii unei hipoacuzii neurosenzoriale profunde bilaterale postlinguale instalata dupa o meningita.

Pacientul a fost implantat la 10 mai 2000, fiind primul implant cochlear efectuat in Romania. Reactia comunitatii surzilor a aparut pe 4 ianuarie 2003 in cotidianul ,,Ieseanul” – ,,Implantul cochlear este un esec. Nu ii ajuta cu nimic pe acesti sarmani. V.O. foloseste acelasi limbaj al semnelor chiar daca aude cand isi pune aparatul in proportie de 60%. Inchipuiti-va ce s-ar intampla daca nu ar sti semnele. Ar fi exclus si din comunitatea surzilor si nici in lumea normala nu si-ar gasi rostul.”

Prezentam acum situatia tanarului implantat cochlear. Intrucat recuperarea a avut 2 laturi, una psihologica si una ortofonica le vom analiza pe scurt:

Din punct de vedere psihologic, pacientul a fost foarte influentat de surditate, observandu-se o mare schimbare a personalitatii sale. Inainte de imbolnavire era o persoana sociabila, vesela, activa, comunicativa, pentru ca ulterior sa devina izolat, nelinistit, timid. Prin surditate el a fost privat senzorial, izolat de lumea externa si de activitatile sale – acum redusa brutal. Socotea surditatea un handicap greu sau deloc acceptat.

Ameliorarea starii psihice postimplant a inceput treptat, confortul psihic instalandu-se la peste 1 an de la implantare.

O evaluare facuta la 2 ani de la implantare arata praguri de perceptie a sunetelor pure la 10-20 dB, iar perceperea vorbirii in camp liber a fost de 95%, situandu-l foarte aproape de normalitate. Ultima achizitie este faptul ca pacientul poate comunica la telefon.

La aceste rezultate au contribuit o serie de factori intre care surditatea postlinguala de scurta durata, varsta tanara, gradul de inteligenta crescut, nivelul educational, motivatia puternica si reeducarea logopedica.

In analiza dimensiunilor etice ale implantului cochlear pentru copiii surzi –acestia au dreptul la protectie acordata de Conventia Nationala Unita a Drepturilor Copilului in 1989.

Conform aceastei legislatii copiii au dreptul de a participa la toate deciziile, insa gradul de implicare este relativ si este in functie de varsta si de maturitatea copilului. In cazul cand copilul este foarte mic, mentionam ca varsta cea mai favorabila implantarii este in jurul varstei de 2 ani, acest drept al copilului revine parintilor.

Este adevarat ca surditatea nu pune in pericol viata – dar implantul cochlear este o ureche bionica ce produce un beneficiu semnificativ cu un risc neglijabil. Aceasta balanta beneficiu-risc este inima consimtamantului informat. Rolul comisiei de implant cochlear ni se pare evident.

Distingem in acest context doua situatii:

1. Copil de pana la 9 ani surd, cu parinti care refuza implantul cochlear. In aceasta situatie apare conflictul intre principiul autonomiei si al beneficiului. Parintii decid viitorul copilului, dar nu nelimitat. Conflictul (credem ca) trebuie rezolvat in sensul beneficiului (10).

2. O a doua situatie este reprezentata de adolescentul cu surditate prelinguala. Cine ia decizia? Adolescentul are capacitatea de a decide. Nu exista nici un protocol stiintific de evaluare. Exista criterii de capacitate, inteligenta, motivare, varsta. Rolul nostru consta in evaluarea capacitatii minorului, in a studia cauza conflictului si in a realiza un acord intre parinti si copil.

In S.U.A. se acorda tot mai multa importanta deciziei adolescentului. Psihologii si psihiatrii apreciaza gradul de dezvoltare intelectuala, indicele de inteligenta, capacitatea de a lua decizii si in functie de rezultatul estimarii se acorda importanta deciziei informate a tanarului, varsta de a-si hotara viitorul tinzand sa coboare in functie de factorii sus amintiti. Credem ca putem urma aceasta linie de conduita.

Fara a compara Romania cu tarile din vestul Europei (Danemarca, Belgia, Olanda, Franta, Germania), unde programul de implant cochlear acopera necesitatile, mentionam ca in Turcia, tara comparabila din punct de vedere economic cu Romania, se efectueaza anual peste 400 implantari cochleare, ceea ce acopera integral nevoile de protezare ale surditatilor profunde.

[…] Responsabilitatea implantului cochlear ii revine pe deplin echipei care recomanda implantarea, alege tipul de implant si realizeaza interventia chirurgicala. In aceste conditii este normal ca achizitionarea implantului cochlear sa fie realizata la nivel de clinica.

Este un alt domeniu in care consideram ca se poate implica comisia de bioetica – dat fiind raportul cost-beneficiu al implantului cochlear.

Problemele prezentate sustin necesitatea infiintarii si in Romania a unei comisii de bioetica pentru a discuta si elabora decizii libere si informate intr-un domeniu recent intrat in preocuparile noastre.

Bibliografie

1. Clark, G., Cochlear Implant Fundamentals and Applications , Ed. Springer, 2003;
2. Teoh, S.W., Pisoni, D.B., Miyamoto, R.T., Cochlear implantation in adults with prelingual deafness. Part I. Clinical results, Laryngoscope. 2004 Sep; 114(9):1536-40;
3. Teoh, S.W., Pisoni, D.B., Miyamoto, R.T., Cochlear implantation in adults with prelingual deafness. Part II. Underlying constraints that affect audiological outcomes, Laryngoscope. 2004 Oct; 114(10):1714-9;
4. Zwolan, T.A., Kileny, P.R., Telian, S.A., Self-report of cochlear implant use and satisfaction by prelingually deafened adults. ‘Ear Hear’, 1996 Jun; 17(3):198-210;
5. Waltzman, S.B., Cohen, N.L., Implantation of patients with prelingual long-term deafness, Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1999 Apr; 177:84-7;
6. Moody-Antonio, S., Takayanagi, S., Masuda, A., Auer, E.T. Jr., Fisher, L., Bernstein, L.E., Improved speech perception in adult congenitally deafened cochlear implant recipients, Otol Neurotol. 2005 Jul;26(4): 649-54;
7. Hyde, M., Power, D., Some Ethical Dimensions of Cochlear Implantation for Deaf Children and Their Families, Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 2006; 11:102-111;
8. Hintermair, Z.M., Albertini, J., Ethics, deafness, and the new medical technologies, Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 2005; 10, 184–192;
9. Niparko, G.K., Cochlear Implants Principles and Practices, Editura Lippincott Williams Wilkins 2000;
10. Martu, D., Radulescu, L., Cozma, S., Vizitiu, A., Indicatii limita ale implantarii cochleare, Supliment al Revistei de Medicina Stomatologica, 2002; 6:251- 264.

Republicare după Revista română de bioetică, editată de Colegiul Medicilor din România