Până la mijlocul anilor ’60 al secolului XX, practica medicală a fost paternalistă. Se considera că medicul acționează în interesul maxim al pacientului, fiind capabil să aprecieze ceea ce este bun pentru pacient atât în sens moral, cât și non-moral.
Paternalismul era un comportament moral, deoarece societățile erau omogene din punct de vedere al valorilor. Oamenii din societățile tradiționale împărtășeau aceleași valori. Când medicii luau decizii medicale, ținând cont doar de propriile valori, ei puteau presupune că respectau, de asemenea, valorile pacienţilor.
În societățile moderne, acest model nu mai este acceptat și întâmpină tot mai multe obiecții. Situația s-a schimbat drastic prin continua mobilitate a oamenilor și amestecarea diferitelor valori, credințe și tradiții. Medicul s-ar putea să aibă valori proprii diferite de valorile pacienților. Procesul general de emancipare socială, în care individul își face tot mai bine cunoscute drepturile și libertățile, a atins și sfera medicală. Nedezvăluirea informației referitoare la diagnosticul corect și complet al unei boli nu mai este agreată, astfel încât pacienții încep tot mai mult să își revendice drepturile spre a-și crește controlul în deciziile medicale.
Referiri la paternalism (în relația medic-pacient) găsim încă de la Hipocrate, care preciza că medicul ascunde pacientului detalii cu privire la boală, prognostic și distrage atenția pacientului de la ceea ce face. Aceeași abordare este consemnată de Sir Thomas Percival în Medical Ethics (1803). Argumente filosofice asupra paternalismului apar prima dată la Immanuel Kant, care caracteriza guvernarea paternalistă („imperium paternale”) drept modalitatea benevolă de restricționare a libertății individului. Conceptul a fost ulterior teoretizat de Frédéric Le Play.
Dicționarul Oxford definește paternalismul drept principiul și practica guvernării ca un părinte, asigurând necesitățile unei comunități sau națiuni în același mod în care un părinte o face pentru copiii săi (un parinte acționează întotdeauna într-un mod benefic pentru copiii săi).
DEX specifică: paternalism / 1 Sistem social caracterizat prin predominanța prestigiului celor mai vârstnici sau a unuia dintre ei, care deține o influență personală asupra grupului. / 2 Doctrină social-politică ce susține că patronii sau conducătorii de întreprinderi ar trebui să manifeste interes față de bunăstarea muncitorilor, față de atmosfera de la locul de muncă și față de relațiile interumane.
În contextul medical, paternalismul este amplificat de pregătirea profesională superioară, de cunoștințele tehnice aprofundate într-un anumit domeniu, ceea ce (aparent) accentuează autoritatea medicului și îi validează implicarea în determinarea intereselor pacientului. Dar medicul este confruntat cu o dilemă morală prin conflictul care poate să apară între respectul libertății și demnității pacientului și dorința de „a face bine”.
Dezvăluirea unui diagnostic ar putea afecta negativ mecanismul de adaptare și acceptare a bolii de către pacient, producându-i sau crescându-i gradul de anxietate, agitație, depresie, deci… suferința. De la Hipocrat, „să nu faci rău” a rămas emblema profesiunii medicale. A nu face rău în medicină nu se referă doar la o acțiune fizică dăunătoare. Putem să rănim peste măsură, doar prin cuvinte, printr-o dezvăluire bruscă, abruptă și lipsită de compasiune a adevărului sau prin minciună, prin informare parțială sau ocolirea adevărului. În ce măsură a spune sau nu adevărul este întotdeauna bine, este o altă discuție.
Principiul autonomiei este opusul paternalismului. DEX definește autonomia (individuală) drept: Libertate de acțiune sau de dezvoltare. Cuvântul autonomie provine din limba greacă (autos – sine și normos – regulă) și constă în dreptul la alegere liberă, individuală. Autonomia poate fi definită ca regula sinelui și se referă la dreptul persoanelor de a face alegeri autentice în legătură cu ce ar trebui să facă.
Două concepte domină teoria privind autonomia: cel a lui I. Kant și cel a lui J. S. Mill.
Pentru Kant, autonomia este înțeleasă drept o „aptitudine” de bază din structura persoanei, acea caracteristică ce diferențiază persoana, ca agent moral, de orice altă ființă. Autonomia este, astfel, baza demnității naturii umane.
Pentru John Stuart Mill (autorul celebrului eseu Despre libertate) capacitatea de a raționa este un criteriu necesar, dar nu și suficient în desăvârșirea autonomiei. Aceasta este percepută drept un proces de dezvoltare a identității de sine, a caracterului, a facultăților de percepție, judecată, discriminare emoțională, de diferențiere între preferințe morale. Cele două mari determinante ale autonomiei sunt: preferințele și interesele. Mill consideră că exprimarea propriei preferințe a unei persoane constituie un temei absolut satisfăcător și acceptabil pentru a fi respectată necondiționat.
În prezent, în unitățile medicale s-a impus respectul autonomiei pacientului ca principiul de bază, suveran. Primul și ultimul în procesul de luare a deciziilor este pacientul. Cea mai bună explicație a principiului autonomiei pacientului este dată de Beauchamp și Childress, care accentuează noțiunea de drept negativ din acest principiu: „o acțiune autonomă trebuie să fie scutită de constrângerile controlate ale altora”.
Pacientul este cel care deține suveranitatea, cel care are privilegiul final de a lua o decizie legată de corpul său și sănătatea sa. Baza morală o constituie noțiunea de bine. O decizie bună este aceea care satisface dorințele unui individ prudent chiar dacă ele corespund sau nu unui set impersonal de valori definite obiectiv.
Valoarea pe care se bazează principiul autonomiei este cel al independenței individului. Indiferent de gravitatea bolii și contextul clinic, în general, pacientul nu trebuie să aibă o mentalitate de dependență. Nu trebuie să se bazeze pe familie, medici sau altcineva pentru a lua o decizie. Din contra, familia și medicul sunt obligați să respecte și să promoveze autonomia și sentimentul de autocontrol al pacientului. Principiul autonomiei semnifică de fapt autodeterminare.
Isaiah Berlin relevă caracterul dual al autonomiei: fie „negativă”, fie „pozitivă”. În viziunea „negativă” sau antipaternalistă, medicii se abțin să interfereze cu dorința individului de a-și urma propriul plan de viață, nefăcând nicio trimitere la responsabilitățile pacienților în decizia medicală. Viziunea „pozitivă”, numită și „autonomie obligatorie”, implică obligația pacientului de a-și exercita autodeterminarea și, astfel, de a-și asuma o responsabilitate directă pentru decizia luată. Conceptul autonomiei obligatorii este, însă, contestat utilizând următorul argument: unele persoane (poate chiar majoritatea) nu doresc să fie autonome, cel puțin nu tot timpul, și poate nicidecum în condiții de boală. Adesea pacienții nu vor să fie implicați în luarea deciziei. Ei consideră că este datoria medicului să decidă, deoarece cred că medicul „știe mai bine”. În plus, informarea poate avea efecte negative asupra pacientului, încălcându-se principiul non-vătămării. De aceea este necesară o formă de paternalism social sau instituțional, în care metodologia științelor sociale ar evalua dorințele unui pacient obișnuit și apoi ar creea mecanismele instituționale pentru a le promova.
În concluzie, în medicină trebuie să existe un echilibru între paternalism și autonomie. Medicul este un expert în îngrijirile de sănătate; pacientul este un expert în ceea ce privește propriile sale preferințe, credințe și valori. Pacientul trebuie să fie informat pentru a putea lua decizii în virtutea propriilor valori, deoarece are dreptul moral de a trăi în conformitate cu propriile valori.
P.S.1: Un exemplu de paternalism excesiv și de încălcare a libertății individuale o constituie vaccinarea obligatorie. Bazându-se pe frica de boală și pe informații incomplete furnizate de specialiști, statul limitează libertatea și autonomia cetățenilor săi.
P.S.2: Despre autonomia profesională a medicului voi discuta într-o postare viitoare.
